第七十章 肺结核？（5月21日1/1更求订阅）（2/3）

接下来最不靠谱的地方出现了，由于结核病诊断一般采取采样涂片染色的检测手段。在临床检测中，结核采样涂片染色阴性的可能性实在是太高了。以至于诊疗指南上都推荐，对患者需要连续进行最少三次以上的采样涂片染色检测，以尽量降低假阴性的可能性——更要命的是，涂片阳性也不见得就真的是结核病，非结核分歧杆菌、麻风分歧杆菌、努卡军和放线菌也可能在染色下呈现假阳性反应。

因此，现在的“金标准”推荐使用分离培养法进行更加准确的诊断——但分离培养法的阳性率依旧不够理想，而且整段时间长的不是一般。国内常用的改良罗氏培养法需要培养四到六周，也就是一个月到一个半月，三十到四十五天左右。

大名鼎鼎的pcr技术可以用在检测中，它能够将样本中的微量结核菌dna扩增，短时间内扩增上百倍以方便检测。但假阴性和无法区分结核分歧杆菌与非结核分歧杆菌的缺陷不但没有得到改善，甚至还有无法分别死菌活菌，无法判定临床疗效等更多的麻烦。

而同样作为特异性比较强的结核菌素皮肤试验（tst）就更惨了——年龄超过三岁后，这种检测的效果就基本没有了意义。原因也很简单，tst无法分辨患者是现症感染，还是曾经有过感染史。而由于国内普遍为婴幼儿进行卡介苗接种，它的参考性就更差了。鬼知道成年人的tst阳性反应到底是因为接种了卡介苗，还是因为曾经有过感染，又或者是正在被感染。

检测技术的优缺点暂且放在一旁，加入连续三次痰涂片且一次分离培养结核杆菌的检测均为阴性，那么可以排除这名患者感染了结核么？

答案是不行。

在治疗结核的领域里，有一种东西叫做“菌阴肺结核”的玩意。

哪怕无法检测出结核分歧杆菌，但如果患者有肺结核临床症状——也就是那些没有特异性的症状；有肺部线表现——同样是没有特异性的病变；并且抗结核治疗有效，排除了其他非结核性肺部疾病，pcr检测阳性，tst检测阳性，肺外组织病理检查证实结核病变，支气管或者肺部组织病理证实结核病变，之后才能诊断为“菌阴肺结核”。

更不用说各种基础疾病下，肺结核的表现都有所差异了。免疫损害者，极度免疫功能低下者，艾滋布者，糖尿布者的肺结核进展和各种表现都有区别，甚至支气管结核所导致的肺结核，也和原发性肺结核患者症状表现不同。